申請書作成上の注意

1. 膵臓移植の適応基準により、レシピエント候補に該当すると思われる患者を診療する医療機関の申請者は、第1 回目のインフォームド・コンセントによる承諾書が得られた後、この申請書を作成し中央調整委員会に提出してください。
2. 主治医は、以下を含め適応判定申請書を作成していただきます。また、最適と思われる移植術式の選択も必ず丸で囲んでください。
   
   • 患者基本情報
   • 身体的基本情報
   • 病状に関する情報(臨床診断・現病歴・既往歴・家族歴・現処方)
   • 膵内分泌機能検索
   • 膵臓移植の禁忌事項に関する情報
   • 1型糖尿病であるか否かの評価
   • 合併症
   • 一般検査項目
3. 作成した申請書および承諾書は、適応検討作業の開始および移植実施施設への紹介に際して必要ですので、必ず複数のコピーを作成して、お手元に保管して下さい。
4. 申請書および承諾書の提出先は、全て中央調整委員会宛てです。
   
   【提出書類】

   承諾書5部（正本：中央保存、コピー4部：地域適応検討委員会用）

   申請書5部（正本：中央保存、コピー4部：地域適応検討委員会用）
   【提出先】

   〒112-0002

   東京都文京区小石川2-22-2 和順ビル2階

   一般社団法人日本糖尿病学会内

   膵臓移植中央調整委員会事務局